佛山市委、市政府坚持以人为本的科学发展观，全面推行农村居民基本医疗保险制度，颁布了《佛山市农村居民基本医疗保险实施意见》，使我市新型农村合作医疗工作有了突破性的进展,农村居民的医疗保障问题得到了有效解决。今年我市在贯彻落实吴仪副总理关于积极探索委托保险公司进行基金管理和建立社会医疗保障制度的要求方面又作出了积极探索，五区先后实行以区为统筹单位的农村居民基本医疗保险制度，下面将情况汇报如下：

一、实施情况

目前,我市农村居民人口197.8万人中，参加新型农村合作医疗保险的达到 192.1万人，参保率为97.15%，提前5年完成省关于2010年参保率要达到85%的工作目标。03年三水区就积极探索“第三方”管理模式，以政事分开，管办分离的原则，委托专业保险机构承办，强化政府的监督职能，走市场化的道路。04年南海、顺德区打破城乡二元结构，实行与城镇居民并轨管理的模式，委托社保基金管理中心管理。禅城区05年1月1日起，借鉴三水区的模式，引入市场化机制，委托专业保险公司管理，停止原有的镇(村)医保。高明区也从05年1月1日起农村医保由镇办模式转变为区办模式。

二、主要做法

(一)、与时俱进，不断规范、完善管理模式和运行机制。禅城区在借签三水模式的基础上又有所创新。设立了奖惩机制，对专业管理机构执行医保政策情况、基金管理能力进行年终考核评定，考核结果适合要求的年度奖励一百万，连续三年获得奖励的第三年多奖一百万，达不到要求的则进行相应处罚。极大调动了专业保险公司的积极性，使“第三方”管理模式更趋成熟，更加科学合理;南海、顺德区在经过一年运行后，通过分析总结，重新测算，完善了运行机制，加强了管理，把过高保障水平调整到了合理的水平。亏损势头得到了遏制，医保基金支出控制在预测范围之内;三水区在平稳运行的基础上，不断提高保障水平，各报销档次每年提高5%，综合赔付率从03年的33.54%提高到现在41.6%，群众医疗保障水平不断提高，受到了群众的热烈欢迎。

(二)、强化监督机制，监督管理上内外结合，制度化、法制化。一是基金管理部门内部考核，每年两次。年中检查医保资金到位率、参保率、当年工作计划。年底检查医保资金分配与使用情况、兑现情况以及专款专用情况。二是基金管理部门外部审核。由市、区两级审计部门对该项工作进行年终审计，包括资金的筹集、管理和使用，结束后提出审计报告。市农村合作医疗协调小组每年还组织成员单位对各区的农村医保开展情况进行全面检查和评估。三是定点医院管理实行“以定点医院为基础、信息网络为手段、医保专员为依托”的管理体系。定点医院是农村医保制度健康运行的基础，通过合理设置定点医院，实现经办机构、医院、群众的“三赢”;农村人口相对分散，风险防范难度大，信息网络系统是实时监控医疗费用、保证新型农村医疗保障制度健康发展的重要手段;医保专员是医保基金风险控制的依托，是风险控制的第一道防线。四是狠抓定点医院的内部管理，按照《佛山市农村居民基本医疗保险定点医院质量管理暂行办法》，以及《佛山市农村居民基本医疗保险定点医院考核标准》，与各定点医疗机构签订了“协议书”，确立了合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，定期与不定期地对农村医保定点医疗卫生机构的服务行为进行监督检查、考核评价，对查处到的违法违规行为严肃处理并曝光通报。通过采取上述这些措施切实控制医疗费用的不合理增长，减轻农村居民大额医疗费用负担，降低医保资金的支出压力，保证医保资金的合理使用，杜绝不必要的浪费现象发生，使我市的农村居民基本医疗保险工作健康有序地持续发展。

(三)、积极培育群众正确的就医观念，大力促进农村医疗卫生事业的发展。为了合理利用卫生资源，引导群众“小病在社区，大病进医院”，培育群众正确的就医观，各区医保政策积极向社区基层医疗机构倾斜，如南海区把一级定点医院、二级定点医院、三级定点医院的起付标准调整为500元、800元、1500元，通过拉大三级医院与基层医院的起付标准距离，用经济杠杆引导群众小病在社区就医。顺德区加强落实转院管理规定，严格控制转院率。除危急病人、常住区外人员、突发事故病人等参保人可直接到区外大医院就医之外，其他参保人通过严格的转诊手续才能到区外大医院就医，通过采取这些措施，有效地转变了一些群众不正确的就医观，同时也减轻了基金压力，促进了社区基层医疗机构的发展，使农村卫生医疗保健网络建设巩固，功能放大，管理规范，活力增强。

三、成效初显

据省公布的统计数据1一6月全省赔付金额为5.24亿元，我市为1.9亿元，占全省赔付额的1/3多。我市农村居民基本医疗保险制度的实施，使农民免除了因病致贫因病返贫的忧虑，是我市农村“三化”改革的成果，保障了农村居民的利益，维护了农村的稳定。截止到2005年8月份我市共理赔个案8.63万例，占参保人的4.5%，赔付金额2.47亿元，人均2863.23元，综合赔付率51.67%，理赔额达到规定的上限6万元的有51人，4.5万的25人，达到3万元的429人。有效解决了农村居民“因病致贫、因病返贫”的问题，以前农民是“小病不看、大病拖”，现在农民是“生病不发愁、看病有统筹”;这里举两个具体的病案进行说明，案例1：邝××，家中有六口人，年收入26000元。 2004年12月7日因病入住院，于2004年12月13日出院，时间虽短，但住院医疗费却不少，住院6天医疗费共计41848.63元，获得医疗保险补偿10924.32元。案例2：劳××,家中有七口人，年收入31000元，2004年10月21日因患肝癌入住院,2004年12月21日出院,共用医疗费64116.5元,医保补偿27238元。这些医疗费对于城镇居民来说都不是个小数目，更何况邝女士、劳先生是个普通农民。新型农村合作医疗保障制度大大的减轻了邝女士、劳先生的经济负担。他们说：“农村居民基本医疗保险报销速度快，报销比例高，我们才有了继续治疗的机会，农村居民基本医疗保险救了我们的命啊”。现在我市群众因病致贫，因病返贫的问题得到了有效解决，群众看病难、看病贵的状况也有所缓解。该制度实施以来，为数百万农村居民带来了实惠，效果显著，最为农村居民所称道，也是我市农村工作“五十条”实施以来的最大亮点之一。中央电视台一套节目新闻联播对我市的农村居民基本医疗保险制度也作了专题报道，国务院农村医疗改革领导小组成员、中国保监会副主席魏迎宁到我市调研时充分肯定了我市农村居民基本医疗保险模式，并希望将其不断完善发展并推广。去年在南海召开的全省统筹城乡发展现场会上，省委副书记欧广源说，佛山的做法较为典型、较为系统、效果又较好，成为当前全省新一轮农村改革的亮点。省府、省纪委等上级部门在信息刊物上对我市农村居民基本医疗保险模式也作了转载、介绍，充分肯定了我市的经验。

农村合作医疗保险制度受到农民普遍欢迎，说明市委市政府坚持以人为本，权为民所用，利为民所谋，制定的方针政策，符合民情，顺应民意，适应时代要求。但农村合作医疗保险制度毕竟是新生事物，而且要真正“同城生活，同城便利”，实现五区统一，还有一个发展和完善过程。为了使农村合作医疗保险制度健康发展，我们正积极对两种医保管理运行模式进行评估和深入的总结，希望通过取长补短，争取以最少的代价，探索出一条合适我市农村实际的最佳农村合作医疗保险制度的运作模式，为农民带来更多的实惠。